医疗机构未充分说明医疗风险的赔偿责任

【摘要】【要点提示】医疗机构未尽基本的谨慎和注意义务，未向患者充分说明医疗风险，没有将相应的术后并发症列入告知范围，侵害了患者的知情权和手术选择权，对术后并发症损害后果的发生具有主观过错，与患者损害后果之间存在因果关系，法院应根据原因力的大小，确定医疗机构承担相应的赔偿责任。　　案号一审：（2006）温鹿民一初字第95号二审：（2008）温民四终字第230号
　　【案情】

　　上诉人（原审原告）：吴某。

　　上诉人（原审被告）：温州某医院。

　　吴某双眼视力下降已有19年时间，其于2004年9月23日到温州某眼科医院就诊。经眼部检查，裸视视力为右0.06、左0.05，初步诊断为双屈光不正。经该院LASIK术前常规检查后，吴某于2005年1月17日在该院出具的告知书及LASIK治疗同意书上签字。告知书载明：LASIK是中、高度近视的各种治疗方法中效果最好、最安全和并发症最少的治疗方法，但仍然有偶然出现治疗并发症的可能性，如欠矫或过矫、角膜瓣移位，层间异物沉积或上皮植入甚至感染等；术后个别人有出现眩光、光晕的可能。同日，被告对吴某行LASIK手术，手术医疗费为6720元。手术后矫正视力双眼各为1.2。吴某术后因出现眼干燥、视疲劳症状，于2005年5月19日到被告处诊治，被诊断为双眼干眼症。^{1}后吴某于同年6月9日、6月14日、6月22日、9月23日等多次到被告处复诊，进行相应的检查治疗。此后，吴某又到温州其它医院和北京多家医院的眼科诊治，进行BUT、FL、SCHIRMER等检查试验，均有异常表现，虽结果不一致，但多家医院均诊断为双眼LASIK术后干眼症，并予对症治疗。吴某为治疗干眼症而花费医疗费2888.6元。在2005年5月至11月期间，被告多次向吴某出具医疗证明书，建议吴某休息。吴某因干眼症休息治疗的误工损失为8994元，支出交通费1530元。

　　由此，吴某以被告术前没有告知术后会发生干眼症的医疗风险，导致其术后出现干眼症的并发症为由，请求判令被告退还手术费6720元，并赔偿医疗费2977元、误工费8994元、交通费1530元、精神损害抚慰金15000元。

　　被告答辩认为，已将比干眼症更严重的几种并发症向吴某告知，且吴某称干眼症系术后并发症也缺乏依据，请求驳回吴某的诉讼请求。

　　经浙江省医学会鉴定，认为吴某术前裸视视力为右0.06、左0.05，双眼屈光不正诊断明确，院方选择LASIK术有适应症；LASIK术后的干眼症状一般在术后即出现，并随时间的延续而减轻，总体发生率为30%——40%，临床上这种状况是可以恢复的，但也有个体差异；患者术后的眼干症状属于LASIK术后的并发症，同时与患者的工作性质、生活习惯等多种因素有关；院方术前有关手术并发症的告知，未明确告知患者术后发生干眼症的可能，为医方不足，这不足与患者眼干症状的发生无因果关系；本病例不属于医疗事故。

　　【审判】

　　浙江省温州市鹿城区人民法院经审理认为：吴某术后出现干眼症状虽与其工作性质、生活习惯等多种因素有一定的关系，但属于LASIK术后并发症是明确的。LASIK术后的干眼症状的总体发生率为30%——40%，而被告在术前没有明确告知吴某，属于告知上存在不足，从而侵害了吴某对手术的知情权，影响了吴某对LASIK手术的选择。吴某为治疗干眼症而支付的医疗费、交通费、误工费，被告应予赔偿。吴某术前裸视视力为右0.06、左0.05，双眼屈光不正，手术后矫正视力双眼各为1.2。被告对吴某选择LASIK手术有适应证，而且已达到预期的效果。吴某要求被告赔偿LASIK手术的手术费以及精神损害抚慰金，依据不足，不予支持。遂判决：一、被告于本判决生效之日起10日内赔偿吴某医疗费、误工费、交通费共计13412.6元；二、驳回吴某的其他诉讼请求。

　　宣判后，原、被告均不服一审判决，提起上诉。

　　浙江省温州市中级人民法院经审理认为：根据执业医师法、国务院《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》的相关规定，向患者如实告知术后并发症的医疗风险是医疗机构的法定义务。干眼症状的总体发生率高达30%——40%，温州某医院凭其医疗专业技术水平，应当知道该医疗风险充分告知与否，会影响患者对手术的选择。如果告知该医疗风险，患者有可能选择放弃LASIK手术。温州某医院没有充分告知术后并发症的医疗风险，侵害了患者的知情权和手术选择权，是患者发生损害后果不可缺少的条件。事实上吴某术后出现了干眼症，使得术后风险由可能性转化为现实性。虽然LASIK术后的干眼症状一般在术后即出现的概率大，像患者吴某在术后四个月之后才出现干眼症状的概率相对较小，但医疗机构在术前履行告知义务时，应考虑并发症的轻重及其发生的概率等因素，而不是预测患者个体何时会出现并发症，故患者在术后何时出现并发症不影响因果关系的认定。因此，温州某医院未充分告知医疗风险的不作为行为与吴某损害后果之间存在相当因果关系，应当承担相应的赔偿责任。鉴于该医疗不作为行为与损害后果之间具有或然性，损害后果的发生与患者的工作性质、生活习惯等自身因素也有关系，故该损害后果的出现具有多因性。综合本案温州某医院的过错程度、吴某损害后果发生的原因力大小等进行判断，由温州某医院承担70%的责任为宜，其余损失由吴某自行负担。原判由温州某医院承担全部赔偿责任不当，应予以纠正。

　　温州某医院是基于医疗服务关系向吴某收取手术费，因吴某的LASIK手术成功，已经达到预期的效果，故吴某要求返还手术费，理由不足，原判不予支持正确。吴某术后出现干眼症或干眼症状，确实给其带来一定精神痛苦。但出现精神痛苦，并不必然导致赔偿精神损害抚慰金。根据最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第8条的规定，因侵权致人精神损害，未造成严重后果的，一般不予赔偿精神抚慰金。鉴于吴某出现干眼症所带来的精神损害后果尚不严重，且该损害后果不是温州某医院直接损害所致，故原判没有支持赔偿精神损害抚慰金，并无不当。吴某在一审时没有请求赔偿后续医疗费，二审时也没有提出后续医疗费的具体金额，且后续医疗费尚未支出，故吴某在本案中请求赔偿后续医疗费，不予支持。

　　综上，原判确定吴某的医疗费、误工费、交通费损失共计13412.6元，因双方当事人均无异议，予以确认。按70%的责任比例计算，温州某医院应赔偿吴某9388.82元。遂判决：一、维持一审判决第二项及案件受理费负担部分；二、撤销一审判决第一项；三、温州某医院于本判决生效之日起10日内赔偿吴某医疗费、误工费、交通费共计9388.82元。

　　【评析】

　　医疗行为具有风险性，医疗机构在医疗活动中应当将医疗风险向患者或者其近亲属进行必要的告知和说明，让患者充分知悉和了解医疗风险。如果医疗机构没有告知医疗风险，一旦使可能存在的医疗风险变成现实，造成患者损害的，应根据原因力的大小，由医疗机构承担相应的赔偿责任。

　　一、医疗机构的告知说明义务和患者的知情同意权。

　　在现代医患关系中，患者所享有的知情同意权，相对于医疗机构而言就是其承担的告知说明义务。医疗行为具有一定的风险性，有可能对接受治疗的患者产生损害，除非从公共利益考虑对患者进行强制治疗或者隔离等原因外，对特定患者进行诊疗之前，应取得患者或者其近亲属的同意。在医疗领域确认医疗机构的告知说明义务和患者的知情同意权，体现了对患者人格权利的尊重，更有效地保护了患者的生命权和身体健康权，这已被医学界所广泛接受，也为世界各国法律所确认和保护。

　　我国相关的法律、行政法规对此均有相应的规定。如执业医师法第二十六条规定：“医师应当如实向病人或者其家属介绍病情，但应当注意避免对患者产生不良后果。”国务院《医疗机构管理条例》第三十二条规定：“医疗机构施行手术、特殊检查或特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或关系人同意签字。”国务院《医疗事故处理条例》第十一条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”虽然本案发生在侵权责任法实施之前，但上述法律、行政法规已明确规定，告知说明义务是医疗机构的法定义务。

　　二、医疗机构告知说明的标准和范围。

　　医疗机构履行告知说明义务的判断标准，理论上有合理的医生标准说和患者标准说两种观点。笔者认为，实施医疗行为首先要考虑让患者或者其近亲属知情，并获得患者或者其近亲属同意，故应以能保证患者知情同意权的实现作为判断告知说明义务的标准较妥。同时，医学科学具有高度的专业性和技术性，医疗机构在履行告知说明义务时应以特定患者所能够理解的方式进行解释，否则患者会因不能正确理解告知说明而无法形成有效的意思表示。

　　如果一个理性的人处于病人状态时可能重视某一信息，那么该信息就是实质性的有效信息，医疗机构应将该信息列入告知说明范围。根据执业医师法、国务院《医疗机构管理条例》的相关规定，以下信息应列入告知说明的范围：1.向患者或者其近亲属介绍病情、医疗措施、医疗风险，及时解答其咨询，但是应当避免对患者产生不利后果；2.进行实验性临床医疗；3.实施手术、特殊检查、特殊治疗。根据临床医学实践，某些医疗机构将以下诊疗活动也列入告知说明范围：1.构成对人体侵袭性伤害的治疗方法与手段；2.需要患者承担痛苦的检查项目；3.使用药物的毒副作用和个体反应差异性；4.需要患者暴露隐私部位的；5.从事医学科研和教学活动的；6.需要对患者实施行为限制的。^{2}

　　当然，告知说明也有例外情形。如存在以下情形的，可免除医疗机构的告知说明义务：1.依据法律给予医生强制治疗的权限；2.危险性极其轻微，并且发生的可能性几乎没有；3.患者非常清楚自己的症状；4.患者自愿放弃接受医生的说明；5.由于事态紧急无法取得患者的承诺。^{3}

　　三、医院未说明术后可能出现的医疗风险，侵害了患者的知情权和手术选择权。

　　患者享有对治疗后果的知情权，并有权在此基础上权衡利益轻重，决定是否选择接受治疗。温州某医院凭其医疗专业技术水平，应当知道术后出现干眼症的医疗风险告知与否，会直接影响患者对手术的选择。LASIK术后出现干眼症状的总体发生率高达30%——40%，一个理性的人处于病人状态时都会重视该信息，并以此决定是否选择LASIK手术。同时，从医疗机构及其医务人员应尽的谨慎和注意义务角度进行衡量，温州某医院也应将术后出现干眼症的医疗风险列入告知范围。LASIK术后具有多种并发症，温州某医院均应详细告知。温州某医院没有将干眼症作为术后并发症进行告知说明，侵害了患者的知情同意权和手术选择权。不能因为已经告知比干眼症更严重的并发症，就可以忽略告知干眼症的并发症情形。在临床实践中，国内也有相当数量的医院将干眼症作为LASIK术后并发症进行告知。

　　四、医院未说明医疗风险的不作为行为，与患者的损害后果之间存在相当因果关系。

　　侵权民事责任的构成要件包括行为的违法性、主观过错、损害事实、行为与损害后果之间的因果关系四个方面。在本案中，温州某医院违反法定义务，应告知医疗风险而未充分告知，该医疗不作为行为具有违法性；没有尽到基本的谨慎和注意义务，具有主观过错；治疗干眼症需要医疗费等支出，说明有损害后果发生。当事人对行为的违法性、主观过错、损害事实三个构成要件的认定争议不大，主要是对因果关系的认定争议较大。

　　因果关系的认定，有两种争议学说：一种是必然因果关系说，另一种是相当因果关系说。必然因果关系说认为，只有当行为人的行为与损害后果之间具有内在的、本质的、必然的联系时，才具有法律上的因果关系。相当因果关系说认为，造成损害结果发生的所有条件具有同等价值，由于缺乏任何一个条件，损害就不会发生，各个条件都是法律上的原因。认定相当因果关系成立，必须符合两个条件：一是该事件为损害发生的不可欠缺的条件；二是该事件实质上增加了损害发生的客观可能性。相当因果关系说在认定因果关系时摆脱了必然因果关系说比较僵硬的论证方式，只要求在现有的认知条件和信息状况下，依照社会生活的基本准则、公平正义观念、善良风俗习惯及人之常情等，对因果关系作出一个大致的判断。相当因果关系说有助于扩大受害者的求偿保护，使有过错者能基于自身的过错而承担应有的责任，这与现代民法理论相符，也被司法实践所接受。^{4}

　　在本案中，温州某医院如果告知和说明术后可能发生干眼症的医疗风险，吴某可能选择放弃LASIK手术。温州某医院未告知该医疗风险，使吴某丧失了选择手术与否的机会，致使吴某在不知情的情况下选择LASIK手术，为损害后果的发生提供了不可欠缺的条件。未告知和说明术后并发症的医疗不作为行为，同时增加了损害发生的客观可能性，并且该可能性已转化为现实性。因此，温州某医院未告知医疗风险的不作为行为与吴某损害后果之间存在相当因果关系。本案的处理与2010年7月1日起施行的侵权责任法第五十五条的规定是相符的。^{5}

　　五、本案的责任划分。

　　考虑医疗行为的治病救人属性，医疗过失行为导致的损害赔偿有别于其他人身损害赔偿，一般情况下不能让医疗机构有过度的负担。医学的发展，从某种意义上说也是不断发现并解决问题的过程，如果对医疗机构和医务人员的要求过于苛刻，将不利于对医学未知领域的探索，会阻碍医学的发展。否则，医疗机构可能会通过增加检查项目等来降低医疗风险，最终加重患者的负担。患者术后出现干眼症与其工作性质、生活习惯等自身因素也有一定关系，吴某损害后果的发生具有多因性。原判由温州某医院承担全部赔偿责任不当，二审综合医院的过错程度、吴某损害后果发生的原因力大小等进行综合判断，确定由双方分担责任。

　　六、本案审判的现实意义。

　　二审判决后，温州某医院已从本案中吸取教训，扩大了LASIK手术风险的告知说明范围，将干眼症列入LASIK术后并发症的告知范围。可见本案的处理已引起医院的重视，对临床实践的规范化建设有一定的促进作用，取得了较好的社会效果。

　　（作者单位：浙江省温州市中级人民法院）
　　【注释】
　　{1}干眼症是指泪液质量或动力学异常导致泪膜稳定性下降，并伴有眼部不适引起眼表病变的病症。干眼症一般症状是眼睛有干涩、灼痛感，多眼屎；眼酸、眼痒、怕光和视力减退。
　　{2}北京石景山医院网《就医指南》中的“医患双方的权利、义务”有类似规定，载http：//www.bjsjsyy.com.cn/update/server/App_ServerShowyhqy.jsp，2009年11月1日访问。
　　{3}杨立新、袁雪石：“论医疗机构违反告知义务的医疗侵权责任（下）”，载http：//arti-cle.chinalawinfo.com/Article_Detail.asp？ArticleId=40130，2009年11月1日访问。
　　{4}吴庆宝主编：《民事裁判标准规范》，人民法院出版社2006年版，第602－603页。
　　{5}侵权责任法第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
　　医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。