苗金干诉淮安盛大众联保险代理有限公司、生命人寿保险股份有限公司江苏省分公司人寿保险合同纠纷案

本案关注点：保险公司在保险自助卡销售和激活过程中，对于免除自身保险责任及阻碍对方权利实现的条款应作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险公司主张在销售保险自助卡时已通过发放宣传手册或要求投保人上网查询的方式尽到提示义务的抗辩，人民法院不予支持。

　　原告：苗金干，男，50岁，住淮安市淮阴区王营镇杨庄街。
　　被告：淮安盛大众联保险代理有限公司，住所地在淮安市清河区淮海北路粮食局院内。
　　被告：生命人寿保险股份有限公司江苏省分公司，住所地在南京市建邺区庐山路。
　　原告苗金干因与被告淮安盛大众联保险代理有限公司（以下简称盛大公司）、生命人寿保险股份有限公司江苏省分公司（以下简称生命人寿江苏分公司）保险合同纠纷一案，向淮安市清河区人民法院提起诉讼。
　　原告诉称：苗金干于2012年1月6日通过盛大公司购买了被告生命人寿江苏分公司的两份生命人寿保单，保险期限从2012年1月6日至2013年1月5日。2012年2月6日，苗金干在工作中不慎摔伤，住院治疗花去大量费用。现诉至法院，请求依法判决：（1）被告赔偿原告医疗费12000元、住院补贴6600元、残疾赔偿金200000元；（2）由被告承担本案的诉讼费用。
　　被告盛大公司辩称：被告系代理销售生命人寿江苏分公司的保险卡业务，根据保险卡的规定，在约定的职业范围内是承保的，职业范围外是不承保。请求驳回原告的诉讼请求。
　　被告生命人寿江苏分公司辩称：原告所从事的职业为拒保职业，故被告不应承担理赔责任。即使原告不属于拒保的职业范围，根据保险卡中注意事项第五条，原告所从事的职业也不属于被告承保的职业类别。请求驳回原告的诉讼请求。
　　淮安市清河区人民法院经审理查明：
　　苗某系内河船舶上的一名加油工，其于2012年1月6日，购买了一张由盛大公司代理销售的“生命幸福家庭保险卡”。该卡的形式如电话充值卡，正面载明价格，反面载明激活流程及相关注意事项。该卡载明的激活流程为：网站激活：登录www.sino-life.com、输入卡号、密码、填写基本信息、激活成功、获得保险确认书。该卡载明的注意事项为：（1）为了保障您的权益，请在激活此卡前详细阅读随卡附送的《生命—幸福家庭保险卡服务手册》。刮开保险卡背面密码覆膜后，视为您已经知晓保险责任、责任免除并愿意遵守相关投保规定。（2）保险责任在激活注册后开始，以激活后生成的保险确认书为准。（3）保险人职业为《生命职业类别分类表（2005版）》（登录生命人寿网站www.sino-life.com查询）中1-4类人员，且从事的职务不属于本保险柜保职业的人员。苗某上网激活该卡后，获得保险确认书，该确认书载明的保险期限为2012年1月6日至2013年1月5日。2012年2月6日，原告苗金干在工作中摔倒受伤，共住院治疗33天。经淮安市第一人民医院司法鉴定所鉴定，原告苗金干构成二级残疾。
　　另查明，生命幸福家庭保险卡服务手册中第四条第一款约定“所有被保险人职业为《生命职业类别分类表（2005年版）》中1-4类人员，且从事的职业不属于本保险柜保职业的人员”，该服务手册第五条关于不接受投保行业第（四）项规定“捕鱼人、渔船船员、海上作业人员……”该服务手册第七条下意外残疾保险金限额为10万元、意外医疗费用补偿保险金为6000（免赔额为每次意外事故免赔100元，赔付比例为80％）、意外住院每日补贴保险金限额为100元／日。第八条第二项人身保险残疾程度与保险金给付比例表中二级残疾对应保险金给付比例为75％。
　　本案的争议焦点为：（1）原告苗金干所从事的职业是否属于拒保范围，被告生命人寿江苏分公司应否免除赔偿责任；（2）原告苗金干所主张的各项赔偿款是否有事实和法律依据。
　　淮安市清河区人民法院认为：
　　（一）原告苗金干所从事的职业是否属于拒保范围问题。被告生命人寿江苏分公司认为只要在船上工作的人员均属于渔船船员范围，并以此为由认为原告苗金干所从事的油船加油工属于拒保行业，被告生命人寿江苏分公司不应承担保险责任，但原告苗金干所从事的职业为内河船舶船员，职务为加油工，不属于被告生命人寿江苏分公司所拒保行业中的“渔船船员”范畴。被告生命人寿江苏分公司虽辩称其以书面方式向原告苗金干明确说明了投保人应当属于《生命职业类别分类表（2005年版）》中1-4类人员，但并未对其辩称举证证明。况且，根据被告生命人寿江苏分公司提交给法庭的保险卡激活流程图可知，投保人在被告生命人寿江苏分公司指定网站激活保险卡流程中，并未对投保人职业是否属于《生命职业类别分类表（2005年版）》中1-4类予以询问，亦未见投保流程中要求对投保人职业信息予以登记环节。因此，被告生命人寿江苏分公司以原告苗金干不属于其同意承保的《生命职业类别分类表（2005年版）》中1-4类人员以及原告苗金干属于拒保行业的辩称无事实和法律依据，不予采信。原告苗金干与被告生命人寿江苏分公司之间的保险合同关系成立并生效，原告苗金干在保险期限内发生保险事故，被告生命人寿江苏分公司应在保险合同约定的范围内承担保险责任。
　　（二）关于原告苗金干所主张的赔偿款是否有事实和法律依据问题。对原告苗金干主张的20万元意外残疾保险金，两被告认为依据约定，原告苗金干构成二级残疾，意外残疾保险金赔付比例为75％，即使其应承担保险责任，亦只能赔付意外残疾保险金75000元／单，合计15万元；对原告苗金干主张的6000元／单意外医疗费用补偿保险金合计12000元以及意外住院每日补贴保险金3300元／单合计6600元，两被告均无异议。依据《生命一幸福家庭保险卡服务手册》第七条、第八条的约定，原告苗金干构成二级残疾，被告生命人寿江苏分公司应按75％的比例赔付原告意外残疾保险金，即向原告赔付意外残疾保险金75000元／单，合计15万元；对原告主张的意外医疗费用补偿保险金合计12000元及意外住院每日补贴保险金合计6600元，两被告均无异议，法院照准。
　　另外，被告盛大公司系代理销售被告生命人寿江苏分公司的保险卡，被告盛大公司并非保险合同关系当事人，无须向原告苗金干承担保险责任。
　　综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第九条、第六十四条第一款之规定，淮安市清河区人民法院于2013年3月15日作出（2013）河商初字第0036号判决：
　　被告生命人寿江苏分公司自本判决生效之日起二十日内赔偿原告苗金干意外残疾保险金、意外医疗费用补偿保险金、意外住院每日补贴保险金合计168600元；驳回原告苗金干的其他诉讼请求。
　　上诉人生命人寿江苏分公司不服一审判决，向淮安市中级人民法院提起上诉，主要理由为：（1）根据自助保险卡中注意事项第五条规定：被保险人职业为《生命职业类别分类表（2005年版）》中1-4类人员，且从事的职业不属于本保险柜保职业的人员。该条款规定苗金干投保必须符合上述两个条件。而苗金干的职业为货轮的一般工作人员，并不是1-4类人员，不符合投保条件。因此，上诉人不应承担责任。（2）根据保险卡激活程序，苗金干在保险卡激活过程中，上诉人已明确提示哪些行业是拒保的，而苗金干明知自己从事的职业不符合投保条件，仍然激活保险卡，故保险合同并未生效。
　　被上诉人苗金干辩称：原审认定事实清楚，证据充分，请求二审维持原判。
　　被上诉人盛大公司辩称：同意苗金干的答辩意见。
　　淮安市中级人民法院经审查确认原审查明的事实。经当事人确认，二审归纳争议焦点为：（1）保险合同有无生效以及生效的时间；（2）苗金干的职业是否符合投保条件，其对自己是否符合投保条件是否具有注意义务；（3）在保险卡激活过程中，上诉人有无尽到提示说明义务。
　　淮安市中级人民法院二审认为：
　　（一）保险合同自投保人缴纳保费后即告成立并生效。《中华人民共和国保险法》第十三条规定，“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。”根据这一规定，保险人出售保险卡并收取费用，即为保险人同意承保，保险合同成立并生效，而签发保单并非合同的生效要件，仅是为了将投保人以及相关的保险权利义务以书面形式固定下来。因此，本案保险合同自保险人收取保费后成立并生效，投保人上网激活卡并生成电子保单，系在保险人的网站上确定被保险责任的开始时间，本案所涉的生命幸福家庭保险卡背面载明的注意事项第二条，亦确认激活程序仅是确定保险责任的开始时间，故上诉人主张本案保险合同未生效的理由不能成立。
　　（二）苗金干所从事职业符合投保条件。首先，被上诉人苗金干上网所填写的资料已经上诉人审核形成电子确认单，说明上诉人已确认被上诉人的投保资格。其次，苗金干所从事职业为内河货船加油工，该职业是否属于拒保行业中的“渔船船员”范畴，双方当事人有不同的理解。上诉人认为“渔船船员”应当作扩大理解为内河船员，而被上诉人则认为应按照字面意思理解。本院认为，“渔船船员”按照通常理解应当仅指捕鱼船上的船员，上诉人认为应作扩大理解则应承担举证责任，因其未能举证证明，故根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定，按照通常理解予以解释，即使存在两种以上解释，亦应作出有利于被保险人的解释，故应当认定被上诉人苗金干所从事职业属于投保范围。
　　（三）上诉人未能尽到明确说明义务。《中华人民共和国保险法》第十三条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，上诉人作为格式保险合同的提供方，应当就保险合同的具体内容，特别是保险合同中“所有被保险人职业为《生命职业类别分类表（2005年版）》中1-4类人员”这一条款以书面或者口头形式作出具体明确的说明，或作出足以引起投保人注意的提示，但上诉人并未在保险卡、保险手册中作出足以引起投保人注意的提示，也未能提供证据证明在其设置的保险卡激活流程中对投保人作出提示或明确说明，仅在保险卡中注明让投保人登录生命人寿网站www.sino-life.com查询，保险公司未能尽到明确说明义务，且将该义务赋予投保人明显违反法律规定。因此，即使苗某不属于投保范围，上诉人亦不能据此条款主张免责。
　　综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，淮安市中级人民法院于2013年5月8日作出（2013）淮中商终字第0106号民事判决：
　　驳回上诉，维持原判。
　　案例报送单位：淮安市中级人民法院
　　一审独任审判员：董树林
　　二审合议庭成员：朱月娥、刘群英、葛鹤洲
　　报送人:李玲
　　审稿人:王成、戚庚生

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