【案件基本信息】
1.判决书字号
三门峡市中级人民法院（2019）豫12民终947号
2.案由：保险合同纠纷
3.当事人
原告（被上诉人）王武辰。
被告（上诉人）中国大地财产保险股份有限公司三门峡中心支公司。
【基本案情】
河南鑫曼矿山工程有限公司第一采掘综队（投保人）在大地保险三门峡公司投保1份大地矿工团体意外伤害保险条款（B款）、大地矿工团体意外伤害保险条款（B款）。其中，意外伤害保险金额为25万元，意外医疗保险金额为5万元，死亡伤残每人每次事故免赔5000元，医疗费免赔额为100元，医疗费给付比例为80%，保险期间均为2015年10月30日0时起至2016年10月29日24时止。其中被保险人包含苗东奇等23人。
2016年10月3日晚，苗东奇在渑池县坡头村矿井内工作时，被矿井内炮烟熏晕，发现时呼吸若无，经拨打120送往三门峡市中医院进行抢救，因抢救无效死亡。三门峡市中医院出具死亡原因为猝死（院前死亡）。苗东奇的同事张建武出具证言，称苗东奇于当晚9点20分和他们一起下井作业，大约工作2小时后，苗东奇称需要解大便，随后苗东奇离开，大约半小时后，不见其返回， 其立马寻找，在二平东拐巷盲井发现苗东奇昏迷，随后叫来带班管理员杨振福，进行施救，并联系升井，大约次日凌晨三点，送医抢救。苗东奇同事杨振福出具证言称：在井下工作时，张建武称苗东奇去解大便出事了，我和张建武一起在二平东拐巷盲井，看到苗东奇躺着一动不动，进行施救，并联系升井，大约次日凌晨三点，送医抢救。该二人均称盲井没有通风口，有炮烟和有毒气体。事故发生后，王武辰受河南鑫曼矿山工程有限公司第一采掘综队的委托（甲方）与死者父亲苗占力、母亲方粉娃、妻子张爱姣、儿子苗云飞（乙方）协商此事并于2016年10月7日达成赔偿协议，内容为：1、甲方一次性支付乙方丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神抚慰金、交通费等共计人民币70万元（大写：柒拾万元整）；2、甲方将70万元支付给乙方后，乙方不得再向甲方主张任何经济权利，也不得纠缠甲方。3、乙方亲属苗东奇再我处工作期间，我以河南鑫曼公司名义在中国大地财产保险股份有限公司三门峡中心支公司投保了团体意外保险，限额25万元，乙方将该保险金赔偿请求权全部转让甲方，安全生产责任保险金赔偿请求权也转让给甲方。该保险赔偿金归甲方所有，与乙方无关。4、乙方及其近亲属不得再就赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议；5、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决；6、本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式二份，具有同等法律效力，甲方、乙方执一份，双方签字确认。上述款项王武辰于当日通过转账等方式履行，苗东奇的儿子苗云飞代表家属向王武辰出具收到条两张，载明分别收到苗东奇死亡赔偿款65万元和5万元。
审理中，王武辰提交1份大地保险三门峡公司出具的大地矿工团体意外伤害保险单（抄单）印证投保事实。大地保险三门峡公司提交1份大地矿工团体意外伤害保险条款（B款），该条款载明“被保险人猝死”属于保险责任免除。
【案件焦点】
中国大地财产保险股份有限公司三门峡中心支公司应否支付王武辰保险金25万元。
【法院裁判要旨】
三门峡市湖滨区人民法院经审理认为：投保人河南鑫曼矿山工程有限公司与大地保险三门峡公司签订矿工团体意外伤害保险合同，该合同系双方真实意思表示，为有效合同，一审法院予以确认。死者苗东奇系河南鑫曼矿山工程有限公司雇员即矿工团体意外伤害保险的被保险人，且事故发生在保险期间，本次事故造成苗东奇死亡，按照保单约定大地保险三门峡公司应承担给付保险金的义务。依照《中华人民共和国保险法》第四十二条第一款第（一）项的规定，被保险人死亡后，没有指定受益人的，保险金作为苗东奇的遗产由其法定继承人苗占力、方粉娃、张爱姣、苗云飞继承。遗产作为纯财产性权益可以自由转让。另外，被保险人死亡所产生的保险金请求权是基于保险合同而产生的债权请求权。在保险事故发生后，王武辰与被保险人苗东奇的法定继承人签订了赔偿协议书，该协议中包含了对该保险金赔偿请求权转让的内容，该债权转让合同是双方在平等、自愿、意思表示真实的情况下签订，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，应为有效合同。综上，王武辰依照保险合同约定以及赔偿协议书要求大地保险三门峡公司给付保险金250000元，理由正当，予以支持。大地保险三门峡公司辩称保险金不能转让，王武辰不适格，于法无据，不予支持；大地保险三门峡公司还辩称死亡伤残免赔5000元，因被保险人苗东奇已死亡，其死亡赔偿金已经超过保险限额，不存在免赔，故其应当获得保险保额250000元。关于大地保险三门峡公司辩称王武辰系猝死，不属于理赔范围， 但因大地保险三门峡公司并未提供向投保人河南鑫曼矿山工程有限公司履行告知义务的相关证据，其条款为格式条款，对投保人不产生效力，故大地保险三门峡公司辩称无法律依据，一审法院不予采信。三门峡市湖滨区人民法院依照《中华人民共和国合同法》第七十九条、第八十条，《中国人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条、第三十一条、第四十二条第一款第（一）项的规定，判决：大地保险三门峡公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付王武辰保险金250000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5050元，减半收取计2525元，由大地保险三门峡公司负担。
中国大地财产保险股份有限公司三门峡中心支公司以苗东奇在医院就医后,医院出具的死亡证明是猝死,并非被上诉人所述的被“炮烟熏晕”造成的意外死亡,猝死明显属于疾病造成的死亡,不属于上诉人保险条款的赔偿范围为由提出上诉。三门峡市中级人民法院经审理认为：关于苗东奇的猝死是否属于保险合同免责问题。本案系意外伤害保险合同，合同对于意外伤害保险责任表述为“被保险人保险期间内在本合同载明的矿区内工作过程中遭受意外，并因此而身故或者伤残的，保险人按约定承担保险责任”，对于意外表述为“外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。猝死一般认为分为病理性和非病理性两类，猝死只是一种死亡表现形式，而非死亡原因。导致猝死的原因可能是疾病，也有外来因素，不能将猝死简单等同于疾病死亡。非病理性的猝死并没有排斥在保险合同所定义的“意外”的内涵和外延之外。保险合同关于“意外”的释义存在瑕疵，对非病理性的猝死是否属于意外并未作出界定。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，本案保险合同属于格式合同，因此苗东奇的猝死应属于意外伤害保险责任的范围，上诉人主张苗东奇猝死应予免赔的理由，本院不予支持。
关于保险合同免责条款、免赔5000元的效力，上诉人是否尽到提示、明确告知义务问题。上诉人主张免责条款、免赔5000元已尽到了明确告知义务，并提交证据二、证据三证明其主张。关于证据二中的投保人的营业执照，安全生产许可证，组织机构代码证与证明目的不具有关联性，不符合证据的形式要件，保险合同申请变更书仅能证明投保人进行了变更，将原投保人变更为河南鑫曼矿山工程有限公司第一采掘综队，不能证明上诉人主张的在变更时履行了告知投保人承担继承的保险责任及责任免除。关于证据三、2015.5.16、12.22、2016.12.23、2017.1.4、3.14、3.20河南鑫曼矿山工程有限公司在上诉人公司投保保险单原件。因本案苗东奇是2016年6月17日才增加为被保险人，而上诉人公司提交的证据三中的投保保险单与苗东奇的增加为被保险人的时间并非同一时间，故证据三不能证明在苗东奇增加为被保险人时上诉人对免责条款、免赔5000元已尽到了明确告知义务。河南鑫曼矿山工程有限公司亦取得有营业执照、安全生产许可证。故上诉人主张的河南鑫曼矿山工程有限公司未具有采矿资质证明，按照保险免责条款不予赔偿，及免赔5000元，没有事实和法律依据，本院不予支持，不能免除其相应责任。
关于苗东奇死亡后是否按照保险合同24小时内及时向上诉人公司报案问题。经法庭当庭拨打上诉人公司报案电话查证，苗东奇2016年10月3日晚上发生保险事故，2016年10月4日早上上诉人公司即接到保险事故报案。另，一审认定的苗东奇死亡、赔偿，有三门峡市中医院出具的居民死亡医学证明书、王武辰与苗东奇亲属的赔偿协议、王武辰提供的转账凭证、苗东奇儿子苗云飞的收款条予以证实。故上诉人主张苗东奇死亡、赔偿一审认定草率，苗东奇发生保险事故后未在24小时内向上诉人公司报案的理由不能成立。
综上所述，上诉人中国大地财产保险股份有限公司三门峡中心支公司的上诉理由不能成立，予以驳回，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。
三门峡市中级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5050元，由上诉人中国大地财产保险股份有限公司三门峡中心支公司负担。
【法官后语】
本案保险合同即约定意外伤害保险金额为25万元，又约定死亡伤残每人每次事故免赔5000元，但雇主先于保险公司支付死亡者赔偿金70万元，现请求保险公司按保险最高限额25万元赔偿，保险公司主张保险合同中约定免赔金额5000元应予扣除，保险公司主张是否应予支持。
合议庭认为，雇主先于支付的死亡赔偿金事实上已经超出保险赔偿最高限额，雇主请求按保险最高限额250000元赔偿，具有事实依据，且保险公司未能证明已经就免赔5000元条款履行提示告知义务，因此不存在免赔，保险公司主张死亡伤残免赔5000元，不予支持。
来源：河南省三门峡市中级人民法院
